本量表是对您生育潜在能力的评估，以及近一年来生活情况的调查问卷，您无需前思后想，在相应的问题前画√，1-9题为单选题，第十题为多选题。

一、您今年多大年龄?

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1 年龄20-28岁

2 年龄29-32岁

3 年龄33-38岁

4 年龄38-45岁

二、您和配偶的性生活频率怎样?

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1 每周1-3次

2 每周3-4次

3 每周5次以上

4 每月1次或少于1次

三、您近一年吸烟、喝酒吗?

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1 不吸烟饮酒或偶尔吸一次

2 每月1-2次吸烟、饮酒

3 每天吸烟1-9支， 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

4 每天吸烟10-19支，每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

四、您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

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1 没有任何压力

2 有轻度压力

3 有中度压力

4 感觉压力很重

5 感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

五、测测您的身高与体重比值正常吗?

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(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)：

1 适中——19-24

2 过轻——低于19

3 过重——24-29

4 肥胖—— 29-34

5 非常肥胖——高于34

六、您来月经会有痛经或其他不适反应吗?

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1 没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感，不影响工作生活

2 月经前或月经天痛经，不影响工作生活

3 痛经，但可以忍耐，无需服用止痛药物，不影响工作学习

4 进行性加重的痛经(以前不痛经，后来逐年加重的痛经)

5 痛经非常明显，伴有头痛、恶心等不适反应，影响正常工作生活

七、您有没有过人工流产病史(包括药流)?

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1 没有人工流产史

2 有过1次人工流产史

3 有过2~3次人工流产史

4 有过3次以上人工流产史

八、您有过自然流产史或胎停育病史吗?

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1 从来没有过自然流产或胎停育病史

2 有过1次自然流产或胎停育病史

3 有过2次以上流产或胎停育病史

九、您经常做体检吗?

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1 非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

2 做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

3 从来没做过任何体检

4 因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

5 以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

十、多选题(1个5分，总20分)

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1 私处毛发疯长

2 指甲小月牙太少

3 嘴唇易干，且有白屑

4 手指莫名肿胀

 潜在生育能力评估

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以上第1-9题，选择相应的数字就是相应的分数。比如题年龄，选择1就是1分，选择4就是4分，第十题为多选题(有1个是5分，如有2个就是10分)较后总分相加，共分为4个等级：

18分以下，多选题没有(优);

27分以下，多选题没有(良);

27分以下，多选题有1个(中);

36分以下，多选1个以上(差);

36分以上，多选题1个以上(劣)。

分数越低表示您的生育能力越强，中度为一般，分数越高表示您的生育力越差。

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